문진표(초등학생용)
수검자 인적 사항		학교명			초등학교
		학년 / 반 / 번호			학년 반 번
		성명
		성별		□남 □여		주민등록번호
		주소					휴대폰번호
이 설문조사는 건강검진에 앞서 학생들의 건강상태를 미리 알아보고 진찰을 받을 때 참고하기 위한 것입니다. 초등학교 1학년 학생은 부모님(보호자)이, 초등학교 4학년 학생은 본인 또는 부모님(보호자)과 상의하여 작성하기 바랍니다.
1. 병원에서 진단 받고 현재 치료 중인 질환이 있습니까?										□예 □아니오
	1-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
2. 최근 1개월 이내에 약을 복용한 적이 있습니까?										□예 □아니오
	2-1. 있다면 질환명, 약 종류를 기록하여 주십시오.( )
3. 병원에서 진단 받고 정기적으로 추적 관찰 중인 질환이 있습니까?										□예 □아니오
	3-1. 있다면 질환명을 기록하여 주십시오.( )
4. 학생이 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?										□예 □아니오
	4-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
5. 학부모님께서 학생의 건강에 대하여 걱정되거나 궁금한 것이 있습니까?										□예 □아니오
	5-1. 있다면 기록하여 주십시오.( )
6. 최근 한 달간 학생이 경험한 증상에 모두 "Ｖ"표시를 하여 주십시오.
항목			나타나는 증상							예	아니오
전신상태			감기에 잘 걸리는 편이다.
			온 몸에 힘이 없고 쉽게 피로한 편이다.
			건강하지 않다고 생각한다.
호흡기			재채기와 함께 맑은 콧물이 흐를 때가 있다.
			숨 쉴 때 소리가 난다.
			기침과 함께 누런 가래가 올라온다.
			열이 많이 나면서 목이 따가울 때가 자주 있다.
			평소 코로 숨쉬기가 불편하고 코가 자주 막힌다.
순환기			가만히 있어도 심장이 두근거린다.
			운동을 할 때 몹시 숨이 차다.
소화기			배가 자주 아프고 소화가 안 된다.
			속이 답답하다.
			배가 팽팽하거나 가스가 찬 듯한 느낌이 있다.
			설사를 자주 한다.
혈액			코피가 자주 나고 다치면 피가 잘 멈추지 않는다.
			몸에 멍이 잘 든다.
그 밖의 증상			머리가 자주 아프다.
			귓속이 아프거나 귀에서 진물이 나온다.
			귀에서 소리가 난다.
			입이 잘 벌어지지 않는다.
			목이나 허리가 아프다.